3 Sebab Klaim Asuransi Jiwa Tidak Dibayar

Perusahaan asuransi jiwa tidak akan bangkrut karena membayar klaim Anda. Melalui perhitungan aktuaria yang rumit, mereka dapat memperkirakan dengan akurat berapa besarnya klaim yang harus mereka tanggung dalam satu tahun. Mereka memang tidak tahu siapa saja dari tertanggung yang akan meninggal dunia, namun mereka mengetahui dengan keakuratan tinggi jumlah keseluruhan yang akan meninggal dan besarnya uang pertanggungan. Kalaupun terjadi keadaan luar biasa sehingga perkiraan mereka meleset, dengan mekanisme reasuransi mereka dapat memindahkan beban klaim ekstra tersebut ke perusahaan reasuransi (reasuradur) yang kemudian juga dapat memindahkannya lagi ke reasuradur lain.

Sebagian besar penolakan klaim memiliki dasar yang kuat. Sebagian lainnya termasuk dalam wilayah “abu-abu” di mana masih terbuka peluang untuk Anda sanggah. Kenyataannya, banyak kasus sengketa klaim yang pada akhirnya dimenangkan ahli waris tertanggung dengan pembayaran sebagian atau seluruh klaim yang sebelumnya ditolak. Berikut adalah 3 alasan yang paling umum digunakan perusahaan asuransi untuk menolak klaim asuransi jiwa:

1. Bunuh diri 

Bila tertanggung meninggal karena bunuh diri, perusahaan asuransi berhak menolak membayar uang pertanggungan jika polis masih dalam masa kontestabel (satu atau dua tahun sejak polis diterbitkan). Perusahaan asuransi mungkin melakukan investigasi untuk mendapatkan bukti-bukti yang mendukung penolakan klaim. Setelah masa kontestabel, tidak ada alasan bagi perusahaan asuransi untuk menolak pertanggungan akibat bunuh diri.

2. Melukai diri sendiri 

Pada asuransi kematian akibat kecelakaan (accidental death), biasanya terdapat klausul yang mengecualikan kecelakaan yang disebabkan oleh tindakan “melukai diri sendiri”. Pengecualian ini jelas berlaku bila kematian tertanggung adalah akibat bunuh diri, misalnya dengan menabrakkan diri ke kereta api yang sedang melaju. Meskipun memerlukan pembuktian yang rumit untuk mengetahui apakah tindakan tertanggung disengaja atau tidak, bila terbukti karena kesengajaan maka perusahaan asuransi memiliki alasan yang kuat untuk menolak membayar klaim. Perusahaan asuransi juga dapat menolak klaim kematian akibat kecelakaan saat melakukan kebut-kebutan di jalan raya dengan dalih bahwa kebut-kebutan merupakan tindakan “melukai diri sendiri”. selain itu meninggal karena melakukan tindakan kriminal sehingga mengakibatkan dirinya terbunuh atau meninggal akibat dari tindakan kriminalnya.

3. Misrepresentasi material

Misrepresentasi material adalah pernyataan yang bila disampaikan dengan benar pada saat pengajuan aplikasi maka akan menyebabkan perusahaan asuransi menolak permohonan pertanggungan dan tidak menerbitkan polis. Misrepresentasi dapat berupa pernyataan bohong atau penyembunyian informasi.  

Misrepresentasi material umumnya menyangkut kondisi atau riwayat kesehatan, kebiasaan merokok, umur dan pekerjaan/hobi calon tertanggung. Sering kali, misrepresentasi terjadi karena kurangnya pemahaman tentang pertanyaan atau kurangnya bimbingan dari agen asuransi. Pada beberapa kasus, agen asuransi yang tidak jujur mungkin menganjurkan tertanggung untuk memberikan jawaban yang bagus-bagus agar aplikasinya diterima, meskipun hal itu berlawanan dengan kondisi sebenarnya. Kecurangan agen ini disebut clean sheeting dan dapat menyebabkan agen diberhentikan dari perusahaan asuransi.

Seperti halnya dengan bunuh diri, misrepresentasi  hanya dapat dijadikan alasan penolakan klaim bila terjadi pada masa kontestabel dan hanya bila berhubungan dengan kematian tertanggung. Misalnya, bila tertanggung tidak menyatakan memiliki pekerjaan yang berbahaya pada saat aplikasi namun ternyata kemudian meninggal dunia saat melakukan kegiatan yang terkait dengan pekerjaannya yang berbahaya. Contohnya: seorang pilot penerbangan perintis yang tidak menjawab jenis pekerjaannya dengan jujur. Polis asuransi untuk pertanggungannya tetap diterbitkan. Bila dia meninggal dunia karena pesawat yang dikemudikannya jatuh, perusahaan asuransi dapat menolak klaimnya jika jenis pekerjaan itu termasuk dalam daftar risiko yang tidak diterima.

Pada beberapa kasus, misrepresentasi yang tidak berhubungan dengan sebab kematian juga dijadikan sebagai alasan penolakan. Dalam kasus di atas, bila tertanggung meninggal bukan karena kecelakaan pesawat tetapi karena kanker prostat, misalnya, perusahaan asuransi dapat menolak klaim kematiannya dengan alasan polisnya batal dari sejak diterbitkan. Andaikata perusahaan asuransi tahu dia adalah pilot penerbangan perintis, polisnya tidak akan pernah diterbitkan.

Selain sebab di atas, hal-hal berikut juga dapat menyebabkan klaim asuransi jiwa Anda ditolak atau ditunda persetujuannya:

• ketidaksesuaian antara laporan otopsi tentang penyebab kematian dengan catatan dokter dan riwayat medis tertanggung
• informasi penerima manfaat tidak lengkap
• keaslian dokumen-dokumen kematian dipertanyakan